Inschrijfformulier voor Buitengewoon lidmaatschap van de KVO

Betalingswijze:
Achternaam:
Voorletters:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres:
Telefoon:
Geboortedatum:
Rekeningnummer:
U ontvangt een factuur ad. € 25,00 per jaar.
ja, ik ga akkoord met de voorwaarden *